富士メンタルクリニックでは、初診前に事前問診票という形で、問診票のご記入にご協力をいただいております。
※事前のご記入が難しい場合は、当日お越しいただいてからご記入をお願いします。

下記より、事前に問診票をダウンロード・印刷し、お家でゆっくりとご記入いただくことができます。お越しいただく時間の短縮にもなります。
診察をより良いものにするために参考になりますので、お分かりになる範囲でご記入ください。

ご記入いただいた問診票は、診察当日にお持ちください。
問診票は、PDFファイルまたはWORDファイルでダウンロードできます。

事前問診票(PDF)
事前問診票(WORD)